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補聴器販売店の方へ
より良い補聴器をお探しの方と補聴器販売店の方との円滑な意思の疎通を図る為、『補聴器愛用会』では
皆さんにこの「補聴器相談シート」の利用を呼びかけています。
ご本人の聞こえの状態や補聴器についてのご希望等がここにまとめられています。
お客様と共に内容を確認し、平易な言葉で、分かり易く十分に説明の上、必要なカウンセリング(含聴力検査）、
又購入される場合は補聴器の適切な選定、確実な調整及び十分なアフターケアー等をよろしくお願い致します。
『補聴器愛用会』
会長 松谷 明人
連絡先：kikoe06@yahoo.co.jp
http://shibuya.cool.ne.jp/tyothpa/
無断転載を禁ず。（1/15/07 Ver.6）
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こんな補聴器を探しています！
＜補聴器使用中、又は使用の経験あり＞
◆ 本人情報
◆ 聞こえについて
○医師の診断及びアドバイス
○聞こえについて日常生活で感じている不具合、不満、問題など
◆ 補聴器について
○一番最初の補聴器を購入した切っ掛けは、
○現在使用中の補聴器について
かっては使っていたが、現在は使っていない
納得いく聞こえが得られなかった 雑音がうるさかった
調整が十分でなかった アフターケアが不十分だった
現在使用中
補聴器の装用は 右耳 左耳 両耳
○補聴器を使い、良かったと思うことは、
○現在の補聴器について
聞こえ具合（人の話し声、周りの生活音、騒音等）や不具合、不便さ、我慢できないことは、
○次に購入（買い換え）予定の補聴器で最も聞きたいものは、（優先順位で）
○補聴器を使用する場所は、（優先順位で）
○補聴器を使用する環境は、（優先順位で）
○希望する補聴器のタイプは、
耳穴式 耳掛け式 ポケット型 まだ決めていない
その他（医療品以外で“集音器”的な補聴機器）
○補聴器について知りたいことは、
○補聴器の購入に関し不安を覚えることや心配なことは、
調整について 性能について 使い勝手 予算
アフターケア 販売店 メーカー
○補聴器の使用で抵抗を覚え、躊躇すること（例：効果がわからない、人に見られること等）
◆ 販売店の方へのお願い（この欄は販売店の方がご記入下さい。）
○聴力検査結果を下記に記載するか、オージオグラムのコピーをお客様にお渡し下さい。
○無料試聴は出来ますか？（必ず記入して下さい。）
（ ） はい （ ） いいえ
○無料試聴が出来る場合、
・無料試聴用補聴器タイプ：
・無料試聴期間： 月 日 から 月 日 まで
・返品、その他の条件
（ ） なし （ ） あり（具体的に）
○本日のカウンセリング結果とお客様へのアドバイスを必ずご記入下さい。
○補聴器を購入される場合は、アフターケアの内容を全てご記入下さい。
