補聴器販売店の方へ


　より良い補聴器をお探しの方と補聴器販売店の方との円滑な意思の疎通を図る為､『補聴器愛用会』では
皆さんにこの「補聴器相談シート」の利用を呼びかけています。>

　ご本人の聞こえの状態や補聴器についてのご希望等がここにまとめられています。
お客様と共に内容を確認し、平易な言葉で、分かり易く十分に説明の上、必要なカウンセリング（含聴力検査）、
又購入される場合は補聴器の適切な選定、確実な調整及び十分なアフターケアー等をよろしくお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　『補聴器愛用会』
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長　松谷　明人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先：kikoe06@yahoo.co.jp
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　http://shibuya.cool.ne.jp/tyothpa/
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無断転載を禁ず。(1/15/07　Ver.6)
　


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こんな補聴器を探しています！
＜補聴器使用の経験なし＞

◆　本人情報

○年齢　　　　　歳代　前半　半ば　後半

○難聴の度合い　　右耳　　　（　　）軽度　　　（　　）中等度　　　（　　）高度　　　（　　）正常　

　　　　　　　　　　　 　左耳　 　 （　　）軽度　　　（　　）中等度　　　（　　）高度　　　（　　）正常


◆　聞こえについて

○耳及び聞こえに関する医師の診断を受けたことは　（　　）ある　　　（　　）ない　

○診断の結果は　（　　）感音性難聴　　　（　　）伝音性難聴　　　（　　）混合性難聴　
　　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○医師の診断及びアドバイス　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○自分の聞こえの状態（問題）について
　　（　　）よくわかっている　　　（　　）あまり、又は殆どわかっていない　




○聞こえについて日常生活で感じている不具合、不満、問題など
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆　補聴器について
○今回補聴器の使用、又は購入を考えた切っ掛けは、
　　（　　）自分で決めた　　　（　　）家族に薦められた　　（　　）友人に薦められた　　
　　（　　）医師に薦められた （　　）その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○補聴器についての知識は（　　）十分にある　　（　　）普通　　（　　）あまり、或いは殆どない

○補聴器を使用し、最も聞きたいものは、（優先順位で）
　　＜　　＞日常会話での声　　＜　　＞会議での声　　＜　　＞電話の声　　＜　　＞音楽　
　　＜　　＞テレビやラジオ　　　＜　　＞その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○補聴器を使用する場所は、（優先順位で）
　　＜　　＞家庭内　　＜　　＞事務所内　　＜　　＞売り場等店内　　＜　　＞劇場内　
　　＜　　＞屋外　 　　＜　　＞その他　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
○補聴器を使用する環境は、（優先順位で）
　　＜　　＞静かな場所　　　＜　　＞人込みの中　　　＜　　＞騒音の中　
　　＜　　＞その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○希望する補聴器のタイプは、（優先順位で）
　　＜　　＞耳穴式　　　＜　　＞耳掛け式　　　＜　　＞ポケット型　　　＜　　＞まだ決めていない　　　　　　　　　　　　
　　＜　　＞その他（医療品以外で“集音器”的な補聴機器）　

○希望するメーカーは、　（　　）まだ決めていない　　（　　）あり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○補聴器購入予算は、￥　　　　　　　　　　　　　〜　￥　　　　　　　　　　　　　　

○補聴器について知りたいことは、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○補聴器の購入に関し不安を覚えることや心配なことは、
　　（　　）調整について　　　（　　）性能について　　　（　　）使い勝手　　　（　　）予算　　　
　　（　　）アフターケア　　　 （　　）販売店　　　　　　　（　　）メーカー　　　　
　　その他　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
○補聴器の使用で抵抗を覚え、躊躇すること（例：効果がわからない、人に見られること等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


◆　販売店の方へのお願い（この欄は販売店の方がご記入下さい。）

○聴力検査結果を下記に記載するか、オージオグラムのコピーをお客様にお渡し下さい。

○無料試聴は出来ますか？（必ず記入して下さい。）
　　　（　　　）　はい　　　　　（　　　）　いいえ

○無料試聴が出来る場合、
　・無料試聴用補聴器タイプ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・無料試聴期間：　　　　　　　月　　　　　　日　から　　　　　　　月　　　　　　日　まで　　　　　　

　・返品、その他の条件
　　　（　　　）　なし　　　　（　　　）　あり（具体的に）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○本日のカウンセリング結果とお客様へのアドバイスを必ずご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○補聴器を購入される場合は、アフターケアの内容を全てご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　店舗名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　取扱い者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　電話番号：　　　　　　　　　　　　　　ファックス番号：　　　　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜このシートは記録用としてお客様が保存＞